يسمح الانتساب إلى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي لغير الأجراء و دفع الاشتراكات السنوية، باستفادة المؤمن و ذوي حقوقه من تغطية اجتماعية على مدى الحياة، و حتى بعد الوفاة، بفضل التأمين عن الوفاة، حيث رأسمالها يساوي الدخل السنوي الأخير، بعد اقتطاع الاشتراكات، والذي سيتم توزيعه على ذوي الحقوق.
التغطية الاجتماعية للعمال غير الأجراء، تضم فرعين :
• التأمين الاجتماعي : المرض والأمومة والعجز والوفاة.
• التأمين على التقاعد.
ـ الأداءات الاجتماعية :الانتساب إلى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي للعمال غير الأجراء يضمن تغطية المخاطر التالية : المرض، الأمومة، العجز، الوفاة.
ـ المرض :تشمل أداءات التأمين عن المرض، تعويض مصاريف العلاج الصحي التي يدفعها المؤمنين أو ذوي حقوقهم سواء للوقاية أو للعلاج.
طبقا للمادة 8 من
القانون رقم 83-11 المؤرخ في 2 جويلية 1983 المتعلق بالتأمينات الاجتماعية، والمعدلة بالقانون رقم 11-08 تشمل الأداءات العينية للتأمين على المرض تغطية المصاريف الآتية.
- الأعمال الطبية للتشخيص والعلاج بما فيها الفحوص البيولوجية،
- الأجهزة والأعضاء الاصطناعية،
- إعادة التدريب الوظيفي للأعضاء وإعادة التأهيل المهني،
- علاج الأسنان واستخلافها والجبارة الفكية والوجهية،
- العلاجات بالمياه المعدنية أو المتخصصة المرتبطة بالأمراض أو الإصابات التي تصيب المريض،
- النقل الصحي أو أي وسيلة نقل أخرى عندما تستلزم حالة المريض ذلك،
- الأداءات المرتبطة بالتخطيط العائلي.
ـ ملاحظات :يستفيد المؤمنون اجتماعيا غير الأجراء وذوو حقوقهم، وعند الإقتضاء، مرافقهم من حق التعويض عن كل مصاريف تنقلاتهم، طبقا للشروط المحددة عن طريق التنظيم وهذا عندما يتم استدعاءهم من طرف هيئة الضمان الاجتماعي من أجل الخضوع للمراقبة الطبية أو خبرة أو من طرف لجنة العجز الولائية المؤهلة أو للاستفادة من نشاط صحي منظم طبقا للأحكام التنظيمية المعمول بها أو عندما عندما لا يمكن له أن يجري تلك الفحوصات على مستوى بلدية إقامته بسبب استحالة توفير تلك الخدمة." أنظر المادة 9 من
القانون رقم 83-11 المؤرخ في 2 جويلية 1983 و المتعلق بالتأمينات الاجتماعيةالمعدلة بالمادة 5 من القانون رقم 08-11 في 5 يونيو 2011.
ـ الشروط الضرورية للحصول على الحقوق :• يخول الحق في أداءات التأمين عن المرض والأمومة بشرط أن يكون طلب التسجيل في الضمان الاجتماعي قد تم إيداعه قبل 15 يوما على الأقل من تاريخ العلاج.
• إن دفع تلك الأداءات بالنسبة للمؤمنين من العمال غير الإجراء مرهون بأداء هؤلاء المعنيين بالأمر لواجباتهم، خصوصا ما تعلق بالإنتساب ودفع الاشتراكات، بما فيها العقوبات (الغرامات) وزيادات التأخير.
ـ حالات خاصة :يستفيد من استمرارية الأداءات المرتبطة بالتأمين عن الأمراض طبقا للمادة 67 من القانون رقم 83-11 المتعلق بالتامينات الاجتماعية وهم ذوي حقوق المؤمن له اجتماعيا المتوفي :
• الأرامل غير المتزوجات و أصولهم إن كانوا لا يستفيدون من الخدمة و لا يمارسون أي مهنة أخرى و كذا اليتامى المتكفل بهم، إن استوفوا الشروط الضرورية للاستفادة من رأسمال الوفاة و إذا كانوا ليسو لهم مدخول يفوق الأجر الوطني الأدنى المضمون.
• الأطفال اليتامي المتكفل بهم، إذا كان الفرد الذي يتكفل بهم ولي أمرهم أو زوج جديد" في حالة إعادة زواج الأرملة " ليس لديه صفة المؤمن اجتماعيا.
ـ مستوى الأداءات :حددت نسبة التعويضات وفقا للتنظيم المعمول به حاليا بين 80 % إلى 100 %.
تطبق هذه التعويضات على مصاريف :
• المواد الصيدلانية.
• الفحوصات البيولوجية.
• النظارات الطبية.
• علاج و استخلاف الأسنان والأجهزة والأعضاء الاصطناعية.
• العلاج بالمياه المعدنية.
• النقل الصحي.
• الأعمال المهنية للأطباء وجراحي الأسنان و الصيادلة و الملحقين الصحيين. "وفقا للقرار الوزاري المشترك المؤرخ في 04 جويلية 1987".
• أيام الاستشفاء و الخدمات الفندقية و الإطعام في العيادات الخاصة التي تعوض من طرف الضمان الاجتماعي (المحددة في القرار الوزاري المشترك المؤرخ في 22 أكتوبر 1988).
ـ التعويض بنسبة 100 %يتم التعويض عن المصاريف بنسبة مائة بالمائة، في الحالات التالية :
• عندما تكون المصاريف التي دفعها المؤمن ، بمناسبة أي عمل او جملة من الأعمال الواردة في مدونة الأعمال المهنية ، بمعامل يساوي أو يفوق k50.
• عندما يشخص المستفيد، بعد رأي المراقبة الطبية، أنه مصاب بأحد الأمراض طويلة المدى الـ 16 (المادة رقم 21 من المرسوم 84 /27 المؤرخ في 11 فيفري 1984) أو إحدى الأمراض العشرة الـ10 الواردة في المادة 5 من نفس المرسوم السابق الذكر.عندما تدفع المصاريف بمناسبة تقديم الدم أو البلازما أو مشتقاتها. من أجل وضع الأطفال المولودين قبل الأوان (الأطفال الخًُدًجْ) في الحاضنات. وعندما تكون المصاريف التي تم دفعها تتعلق بأنشطة ومنتوجات منع الحمل.
• بالنسبة لذوي حقوق لعامل المتوفي و الذين يواصلون الاستفادة من الخدمات لكون دخلهم يقل عن الأجر الوطني الأدنى المضمون.
• للذين استفادوا من إحدى الامتيازات التي يمنحها الضمان الاجتماعي -معاش العجز أو معاش التقاعد الذي خلف معاش العجز ومعاش التقاعد ومنحة التقاعد المباشرة أو المنقولة، التي يساوي مبلغها أو يقل عن الأجر الوطني الأدنى المضمون و كذا بالنسبة لذوي حقوقهم.
- الأمومة :تشمل الأداءات المتعلقة بالتأمين عن الأمومة، التكفل بكل المصاريف المتعلقة بالحمل و الولادة وتبعاتها. و تتضمن بالخصوص :
• المصاريف الطبية و الصيدلانية.
• مصاريف الإستشفاء بالنسبة للأم و المولود الجديد.
- مستوى الأداءات :يتم التكفل بنسبة مائة بالمائة بكل المصاريف المتعلقة بالتأمين عن الأمومة، طبقا للتسعيرة التي حددها التنظيم عندما يتعلق الأمر خصوصا بتلك المتعلقة بـ :
• المصاريف الطبية والصيدلانية.
• مصاريف العلاج للأم و المولود الجديد لفترة قصوى حددت بثمانية 8 أيام.
يمكن أن تخفض نسبة التعويض من 100 بالمائة إلى 80 بالمائة ، إن لم يحترم المؤمن بعض الإجراءات المنصوص عليها، و المتمثلة فيما يلي :
• يجب على المؤمن أن يبلغ هيئة الضمان الاجتماعي (الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي للعمال غير الأجراء) بتطور حالة الحمل لزوجته بواسطة وثيقة قبل ستة أشهر على الأقل من التاريخ المحتمل للولادة، و نفس الإجراء إذا تعلق الأمر بعاملة غير أجيرة .
• يطلب من الأم المستقبلية،أن تخضع لبعض التحاليل و الفحوص الطبية، قبل و بعد الولادة المتمثلة في :
- فحص طبي كامل قبل نهاية الشهر الثالث من الحمل.
- فحص باطني خلال الشهر السادس من الحمل.
- فحصان (02) مختصان لدى طبيب أمراض النساء : الأول قبل أربع أسابيع قبل الولادة، و الثاني ثمانية أسابيع على الأكثر بعد الولادة.
ـ العجز :• بخصوص التأمين عن العجز : يمنح معاش عجز للعامل غير الأجير الذي يصاب بعجز كلي ونهائي يجعله غير قادر مطلقا على الاستمرار في ممارسة أية مهنة.
• في حالة ما إذا كان العامل غير الأجير مصاب بعجز كلي أي أنه يحتاج لمساعدة الغير فإنه يمكنه الاستفادة من معاش بنسبة 80 % مع رفع مبلغ المعاش إلى 40% للشخص الآخر. (المادة 6 من المرسوم رقم 85-35 المؤرخ في 9 فبراير 1985 المعدل بالمرسوم التنفيذي رقم 96-434 المؤرخ في 30 نوفمبر 1996 ).
• عند بلوغ سن التقاعد، يحّول معاش العجز إلى معاش التقاعد و في حالة وفاة المؤمن صاحب معاش العجز، يستفيد ذوو حقوقه من منحة الوفاة.
ـ مستوى الأداءات :• المبلغ السنوي لمعاش العجز يساوي 80 بالمائة من الدخل السنوي الخاضع للاشتراكات.
• و يتكون هذا الأخير، من الدخل السنوي الذي يخضع للضريبة وفي حدود السقف السنوي الذي قدره ثمانية (08) مرات الأجر الوطني الأدنى المضمون.
• من جهة أخرى تجدر الإشارة إلى أن معاش العجز لا يجب أن يقل عن 75 % الأجر الوطني الأدنى المضمون.
• عندما يكون العامل العاجز يحتاج إلى مساعدة شخص آخر يضاف إلى مبلغ معاش العجز نسبة 40 %.
ـ التقاعد :يهدف التأمين على التقاعد إلى جعل المؤمن يستفيد من معاش نتيجة لممارسته لنشاط ما. و يمكن أن يدفع هذا المعاش في إحدى الصيغتين التاليتين :
• منحة التقاعد.
• معاش التقاعد" أنظر شروط الاستفادة".
• يحول معاش التقاعد، بعد وفاة المتقاعد إلى معاش منقول لفائدة ذوي الحقوق.
مستوى الأداءات :• تحدد قواعد حساب معاش التقاعد أو منحة التقاعد، بنفس الطريقة. و يكمن الفرق بينهما في عدم تطبيق قاعدة الدخل الأدنى على منحة التقاعد.
• يحدد مبلغ معاش التقاعد أو منحة التقاعد، وفقا لمعيارين إثنين (02) أساسيين :
- الأساس الذي يعتمد كقاعدة لحساب المعاش.
• يحدد مبلغ المعاش لكل سنة إشتراك مثبتة، بنسبة 2.5 % من الأساس المعتمد لحساب معاش التقاعد .النسبة الكاملة لمعاش التقاعد تقدر بــ80 %.
• يتكون الأساس الذي يعتمد كقاعدة لحساب معاش التقاعد من المعدل المحسوب من عملية جمع السنوات العشر التي تقاضى فيها العامل غير الأجير أفضل المداخل السنوية الخاضعة للاشتراك (المادة 10 من المرسوم رقم 85/35 المؤرخ في 09 فيفري 1985).
ـ مثال توضيحي :المنتسب إلى التأمين على التقاعد و الذي دفع الاشتراكات خلال عشرين سنة ، فنسبة معاش التقاعد تحسب كما يلي : 20 ×2,5 % =50 %.
ـ ملاحظات :• بالنسبة لمعاش التقاعد، لا يمكن أن يكون المبلغ أقل من75% من الأجر الوطني الأدنى المضمون. و بالتالي فالمعاش الأدنى يقدر بـ : 18.000 دج × 75 % = 13.500 دج شهريا.
• بالنسبة للمجاهد : يحدد مبلغ معاش التقاعد بـ 2,5 من الأجر الوطني الأدنى المضمون. 18.000دج × 2,5 = 40.500 دج.
• لا يمكن أن تتجاوز القاعدة التي يحسب على أساسها معاش التقاعد ثمانية 08 مرات كأقصى حد الأجر الوطني الأدنى المضمون.و الذي حدد بـ : 18.000.00 دج × 8 = 144.000دج شهريا.
ـ الوفيات :إن وفاة المؤمن يحرم الأشخاص الذين كانوا على نفقته من مصدر عيشهم اليومي، و لهذا الغرض، و لكي يتسنى لهم التكيف مع الوضع الجديد، فالتشريع الجزائري أقر دفع رأسمال الوفاة لذوي حقوق الشخص المؤمن.
ـ مستوى الأداءات :يساوي مبلغ رأسمال الوفاة 12 مرة الدخل الشهري الأكثر نفعا المتقاضى خلال السنة التي تسبق الوفاة والذي على أساسه تم تم دفع الاشتراكات . لكن هذا المبلغ لا يجب أن يكون" حسب وضعية المؤمن" أقل من الحد الأدنى حسب الحالات التالية :
• حالة المؤمن الذي كان يمارس نشاطه عند وفاته : مبلغ رأسمال الوفاة يساوي 12 مرة الأجر الوطني الأدنى المضمون. و يحدد هذا الحد الأدنى كما يلي : الأجر الوطني الأدنى المضمون × 12 = 216.000.00 دج.
• حالة المؤمن غير النشط المستفيد من معاش التقاعد أو معاش العجز : و يحدد بنسبة 75 % من المبلغ السنوي للأجر الوطني الأدنى المضمون. ويحدد هذا الحد الأدنى كما يلي : ـ "الأجر الوطني الأدنى المضمون × 12 " × 75 % = "18.000 دج ×12 "× 75 % = 162.000.00 دج.
طرق الطعن :القانون رقم 08-08 المؤرخ في 16 صفر 1429 الموافق 23 فبراير 2008 المتعلق بالمنازعات في مجال الضمان الاجتماعي.المراجع القانونية :- القانون رقم 83/11 المؤرخ في 02 جويلية 1983 و المتعلق بالتأمينات الاجتماعيةالمعدل و المتمم بــ :
الأمر رقم 96 ـ 17 المؤرخ في 06 جويلية 1996- المرسوم رقم 85-35 المؤرخ في 9 فبراير 1985 المتعلق بالضمان الاجتماعي للأشخاص غير الأجراء الذين يمارسون عملا مهنيا، المعدل والمتمم بالمرسوم التنفيذي رقم 96-434 المؤرخ في 30 نوفمبر 1996 .الروابط :•
www.casnos.com.dz•
www.mtess.gov.dzالمصادر :البوابة الالكترونية لوزارة العمل و التشغيل و الضمان الاجتماعي/ و ثائق الصندوق الوطني للتامين عن العمال غير الأجراء/ الجريدة الرسمية.
10/26/2016 01:15:00 ص
A.Benmazouzia
